Cамоубийство с использованием гражданского воздушного судна
Большинство завершённых самоубийств хорошо спланированы. Расследования продолжаются
Альпо Вуорио (Alpo Vuorio), Антти Саджантила (Antti Sajantila), Брюс БудоулBruce Budowle, Хельсинкский университет, Анна-Стина Сухонен-Мальм (Anna-Stina Suhonen-Malm), Медицинский центр аэропорта Мехиляйнен, Финляндия, Роберт Бор (Robert Bor), Центр авиационной психологии, Великобритания, "Пересмотр расследования несчастных случаев с участием гражданского воздушного судна, связанных с самоубийством. Соглашаться или не соглашаться?", Safety, 9(1), 17, 2023.
Введение Исследования самоубийств, совершенных пилотами при содействии воздушного судна, основаны на официальных отчетах о расследовании авиационных происшествий, в которых анализируется и устанавливается вероятная причина происшествия. До самоубийства, совершенного Germanwings в 2015 году, лишь в нескольких научных статьях анализировались случаи самоубийств при содействии воздушного судна, и эти исследования были сосредоточены на авиации общего назначения, а не на коммерческой авиации. В авиации общего назначения, как правило, отсутствуют данные бортовых речевых самописцев (CVR) и бортовых регистраторов данных (FDR). В этих отчетах анализ самоубийств, совершенных пилотами при авиакатастрофах, основан на данных вскрытия и истории болезни пилотов, которые во многих случаях неполны и кратки и могут способствовать формированию неокончательных или неточных предположений на основе данных о самоубийствах.
На основании отчетов об авиационных происшествиях в Соединенных Штатах за период 1993–2021 гг.) 24 из 7244 смертельных случаев в авиации общего назначения признаны самоубийствами с участием воздушного судна (0,33%). Эту и другие оценки можно рассматривать только как грубые, поскольку трудно, а порой и невозможно, выявить все случаи самоубийства. Кроме того, во многих случаях речь идет о частных (однолетних) пилотах или пилотах очень небольших операторов, где расследования могут быть более ограниченными, в отличие от более редких преднамеренных катастроф, происходящих с большими пассажирскими самолетами.
Авторы проанализировали четыре отчета о происшествиях, связанных с самоубийствами, совершенными с помощью коммерческих воздушных судов, произошедшими в период с 1997 по 2016 год. Цель состояла в том, чтобы определить, как различные следователи авиационных происшествий пришли к выводу, что эти происшествия были вызваны суицидальными актами.
Кроме того, в обсуждении упоминают два происшествия, которые потенциально могли быть связаны с самоубийствами с помощью воздушных судов. Первое — это рейс MH370 Malaysian Airlines, который исчез 8 марта 2014 года вскоре после плановой передачи управления воздушным движением Вьетнама. Несмотря на тщательные поиски, воздушное судно не было обнаружено. Вторым случаем является рейс 5735 авиакомпании China Eastern Airlines, Boeing 737-89P, 123 пассажиров и 9 членов экипажа, который 21 марта 2022 года резко снизился в воздухе и на высокой скорости столкнулся с землей. Расследование авиакатастрофы продолжается.
Материалы и методы В данное исследование были включены четыре происшествия с коммерческими самолетами. Первое проанализированное происшествие произошло в Индонезии 19 декабря 1997 года. Рейс MI 185 авиакомпании SilkAir выполнялся из международного аэропорта Джакарта Сукарно-Хатта в сингапурский аэропорт Чанги. Самолет снизился с крейсерской высоты 35 000 футов (10 800 м) и столкнулся с землей. Регистратор полетных данных (бортовой самописец, FDR) несколько раз прекращал запись перед снижением, и сигналов бедствия от пилотов не поступало.
Второе происшествие произошло 31 октября 1999 года, когда рейс 990 авиакомпании EgyptAir потерпел крушение в Атлантическом океане к югу от Массачусетса. Примерно через 29 минут после взлета FDR показал, что второй пилот отключил автопилот. FDR зафиксировал резкое движение руля высоты вниз, и самолет начал снижаться. Бортовой речевой самописец (CVR) зафиксировал, что второй пилот несколько раз повторил: «Я полагаюсь на Бога». После этого FDR зафиксировал дополнительные, немного более значительные внутренние движения элеронов. Зазвучал главный аварийный сигнал, и капитан, вернувшийся из туалета, задался вопросом, что происходит. Самолет потерпел крушение примерно через две минуты.
Третье происшествие произошло 29 ноября 2013 года с рейсом 470 авиакомпании Mozambique Airlines. Через 1 час 50 минут полета второй пилот заявил, что ему нужно в туалет. Затем капитан включил систему автоматического управления полетом, что привело к продолжительному снижению и столкновению с землей. Незадолго до столкновения были слышны звуки, как будто кто-то пытался открыть дверь кабины.
Четвертое происшествие - 24 марта 2015 года с рейсом 4U9525 авиакомпании Germanwings. На крейсерском этапе полета второй пилот подождал, пока в кабине остался один. Затем он изменил настройки автопилота, чтобы дать команду самолету снижаться, и оставил дверь кабины запертой. Второй пилот не отреагировал на вызовы авиадиспетчеров, и воздушное судно столкнулось с землей во Французских Альпах.
Были проанализированы четыре вышеупомянутых отчета об авиационных происшествиях, связанных с самоубийствами, совершенными с помощью пилотов коммерческих воздушных судов. Хотя количество самоубийств, совершенных с помощью пилотов, в коммерческой авиации крайне мало, последствия катастрофичны и имеют резонанс во всем мире. Поэтому важно оценить эти события, чтобы понять возможные превентивные меры. Мы выбрали четыре недавних происшествия, чтобы продемонстрировать, на чем основывались рассуждения исследователей, пришедших к выводу о том, что они связаны с самоубийством пилота. Кроме того, в двух происшествиях, выбранных для анализа, в комментариях к исследовательским отчетам были выявлены различные мнения. Несмотря на ограниченность выборки, эти различия сделали эти отчеты особенно информативными.
анализ основывался на данных, извлеченных из отчетов о происшествиях, которые подтверждали самоубийство с помощью самолета, из (a) CVR и FDR, (b) истории болезни, (c) психосоциальной истории, (d) токсикологии, (e) аутопсии и (f) любой методологии, которая использовала авиационную медицину.
Результаты Эти происшествия были расследованы национальными органами по расследованию авиационных происшествий Индонезии, США, Намибии и Франции соответственно. В общей сложности в результате этих происшествий погибли 33 члена экипажа и 471 пассажир. В двух случаях предполагаемым пилотом, связанным с происшествием, был второй пилот, а в двух случаях — командир воздушного судна. Все предполагаемые пилоты были мужчинами в возрасте от 27 до 59 лет. Во всех отчётах доступны данные FDR. Данные CVR также доступны, за исключением рейса MI185 в Индонезию (1997), для которого данные CVR доступны лишь частично. Медицинские и психосоциальные анамнезы доступны только в одном отчёт о происшествии (рейс 4U9525 авиакомпании Germanwings). В двух случаях психосоциальные анамнезы доступны частично.
В двух авиационных происшествиях органы по расследованию авиационных происшествий, проводившие расследование, и авиационный орган, прокомментировавший расследование, по-разному интерпретировали причину происшествия.
Что касается происшествия в Индонезии в 1997 году, местный Национальный комитет по безопасности на транспорте не признал происшествие преднамеренным, в то время как NTSB, напротив, посчитал происшествие преднамеренным. В отчете NTSB об авиакатастрофе в Массачусетсе оно было признано преднамеренным, в то время как Управление по расследованию авиационных происшествий в Египте придерживалось противоположной точки зрения. К сожалению, в отношении обоих происшествий имелось лишь ограниченное количество данных медицинского расследования. Рекомендации по безопасности в связи с авиакатастрофой в Намибии в первую очередь ориентированы на решения, связанные с технической эксплуатацией и отслеживанием воздушного судна. Этот акцент снизил центральное значение убийства-самоубийства пилота. Рекомендации по безопасности в связи с катастрофой во Франции связаны с медицинским наблюдением за пилотами и расширением эмоциональной поддержки пилотов.
Обсуждение Анализ этих четырёх отчётов о расследовании авиационных происшествий показал, что информация FDR и CVR имеет значительный вес при определении того, стало ли происшествие результатом самоубийства пилота, совершённого с помощью воздушного судна. Регистрация FDR использовалась во всех четырёх проанализированных отчётах о расследовании авиационных происшествий. Кроме того, в трёх случаях использовалась регистрация CVR, а в одном — только частичная регистрация CVR.
Заключение о самоубийственном происшествии сделано на основании того, что никаких технических неисправностей самолета не обнаружено, а траектория полета была исключительной. Например, расследуемое происшествие – это рейс MU5735, произошедший 21 марта 2021 года. По данным СМИ, никаких механических неисправностей у самолета обнаружено не было; анализ FDR предварительно подтверждает потенциальную преднамеренную катастрофу самолета. Окончательный отчет об авиационном происшествии еще не опубликован. Регистрация CVR использовалась для подтверждения того, что ненормальная траектория полета вызвана преднамеренными действиями пилота. В авиационных происшествиях, произошедших в Намибии в 2013 году и во Франции в 2015 году, регистрация CVR подтвердила, что преднамеренные, контролируемые действия пилота привели к катастрофе.
Остальные значимые катастрофы коммерческих самолетов произошли в Индонезии в 1997 году и в Массачусетсе, США, в 1999 году. Интерпретация информации данных CVR была не совсем ясной, что могло способствовать разногласиям между органами по расследованию авиационных происшествий. Управление по расследованию авиационных происшествий Намибии рекомендовало ИКАО создать рабочую группу для рассмотрения установки визуальных записей внутри и снаружи кабины экипажа. Вопрос о бортовых регистраторах изображений обсуждался в ИКАО в течение нескольких лет. В настоящее время ИКАО пытается сделать бортовые регистраторы изображений обязательными.
В отличие от более конкретных и, возможно, более чётких физиологических факторов, влияющих на ход событий, причины и последствия авиакатастрофы, таких как сердечные или неврологические симптомы, факторы психического здоровья и благополучия определить сложнее. Их роль может быть сопутствующим фактором наряду с другими при оценке того, могут ли человеческий фактор или проблемы с психическим здоровьем быть факторами, влияющими на авиакатастрофу.
Примером особого типа авиационного происшествия является рейс MH370, который произошел 8 марта 2014 года. Объём отчёта составляет 450 страниц, а под заголовком «Значительный анамнез заболевания и приёма лекарств» всего около 20 строк текста. Возможно, у пилотов не было проблем со здоровьем, о которых можно было бы сообщить; однако самолёт не был найден, на его борту находились 239 человека, тщательно проведённая психологическая экспертиза не проводилась. В текущем отчёте сложно проследить, как была представлена медицинская информация.
Хотя данная статья посвящена, в частности, значению психологической аутопсии, следует отметить, что авиационная патология и токсикология могут внести существенный вклад в выяснение обстоятельств происшествия.
Из этих четырёх проанализированных происшествий, два также включали токсикологические исследования. В случае происшествия во Франции в анализе обнаружены как эсциталопрам, так и миртазапин. Интересно отметить потенциальное взаимодействие между этими препаратами, поскольку приём эсциталопрама с миртазапином может увеличить риск развития редкого, но серьёзного состояния, известного как серотониновый синдром. Кроме того, взаимодействие психиатрических препаратов друг с другом или с другими препаратами может вызывать изменения в поведении, которые необходимо учитывать. К сожалению, попытка соотнести посмертные концентрации препаратов с концентрациями препаратов при жизни человека — задача весьма сложная, а порой и невыполнимая.
Главная цель расследования авиационных происшествий — предотвратить повторение подобных происшествий. В данном анализе два отчёта о авиационных происшествиях содержали рекомендации по снижению последствий для предотвращения самоубийств с помощью воздушного судна. Рекомендации по безопасности, предоставленные после авиакатастрофы в Намибии, носили более технический характер, по сравнению с авиакатастрофой во Франции. Мы считаем, что рекомендации французского отчёта по расследованию авиационного происшествия способствовали повышению безопасности полётов. Примером такого положительного влияния служит недавний отчёт EASA «Психическое здоровье для безопасности полётов» (MESAFE). В этом отчёте, помимо прочего, рассматриваются методы оценки психического здоровья.
Выводы Как показало расследование авиакатастрофы рейса 4U9525 авиакомпании Germanwings, детальная психологическая аутопсия пилотов, вероятно, поможет в расследовании, а также в разработке рекомендаций, которые внесут существенный вклад в смягчение последствий авиакатастроф, вызванных самоубийством пилотов. Видеозапись с борта самолета может предоставить дополнительную информацию о событиях, предшествовавших катастрофе, что может помочь в расследовании. Использование этой регистрации следует ускорить. Эта запись могла бы дать дополнительную ценную информацию, особенно в случае авиакатастроф рейса 990 Egypt Air и рейса 185 Silk Air. Также необходимо исследовать подробную нейропсихиатрическую историю пилотов, у которых были суицидальные мысли.
Кори Б. Биллс (Corey B. Bills), Университет Колорадо, Юрек Джордж Грабовски (Jurek George Grabowski), Гуохуа Ли (Guohua Li), Колумбийский университет, "Самоубийство в самолете: сравнительный анализ", "Авиация, космос и экологическая медицина" (Aviation Space and Environmental Medicine), 76(8):715-9, август 2005.
Самоубийство является 11-й ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах. Целью данного исследования является документирование характеристик самоубийств и попыток самоубийств, связанных с авиацией.
МЕТОДЫ Авиационные катастрофы с участием авиации, о которых сообщал Национальный совет по безопасности на транспорте NTSB в период с 1983 по 2003 год, проверены на предмет случаев, в которых самоубийство указано как вероятная причина.
Анализировались только самоубийства, связанные с пилотами. Собраны и проанализированы индивидуальные характеристики пилота, самолета и окружающей среды, характерные для каждой катастрофы. Результаты токсикологических тестов использованы для расчета процента пилотов, в организме которых на момент смерти присутствовал алкоголь, запрещенные наркотики и рецептурные препараты. Также собраны данные о социальных и культурных характеристиках пилотов, включая психиатрические состояния, бытовые и социальные проблемы, юридические проблемы и наличие предсмертной записки.
Для каждого случая самоубийства два авиационных происшествия, в которых самоубийство не было вероятной причиной, выбраны случайным образом в качестве контроля, подобранного по полу пилота, типу рейса, штату и году происшествия. Как случаи, так и контрольные случаи взяты из одной и той же базы данных NTSB.
РЕЗУЛЬТАТЫ За 21-летний период исследования 36 пилотов совершили самоубийство, а 1 предпринял попытку самоубийства в самолете. Ещё 8 случаев самоубийства произошли с пассажирами и наземным персоналом. Все пилоты - мужчины, и все полеты - рейсами авиации общего назначения (не регулярные коммерческие перевозки), 36 закончились гибелью пилота и 1 смертью пассажира. Результаты токсикологических тестов показали, что 24% пилотов дали положительный результат на алкоголь, 22% - на рецептурные препараты (например, циталопрам, диазепам, флуоксетин, дифенгидрамин, кумадин и темазепам) и 14% - на запрещенные наркотики (например, кокаин и марихуана). Ранее существовавшие бытовые и социальные проблемы отмечены как способствующий фактор в 46% случаев, за ними следовали юридические проблемы (41%) и психические расстройства (38%). Из 19 случаев с бытовыми и социальными проблемами 14 связаны с супружескими и межличностными проблемами, включая отклоненные предложения руки и сердца, неудачные браки и внебрачные связи. В 3 случаях сообщалось о стрессе, связанном со смертью или здоровьем родственника, в 2 случаях проблемы с работодателем/работой.
Признаки юридических проблем также были разнообразными. В 4 случаях сообщалось о «уголовном расследовании» или «незаконной деятельности», а в 3 — о семейных спорах. Замешаны или обвинены в преступлениях: кража, отягчающаюе тяжкие преступления, финансовая пирамида, «развратные и развратные действия с несовершеннолетними», поджог и смертельная авария с участием сбитого автомобиля. Подробная информация была доступна только для 5 из 14 пилотов с психическими расстройствами: у 4 была депрессия, а у 1 — расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.
Из 37 обследованных пилотов 51% оставили предсмертную записку. Повреждения пилота и самолета во всех 37 катастрофах были значительными. 62% происходили в период с октября по март. 89% случаев произошли за пределами аэропортов. Все, кроме одного, из 37 пилотов летали в одиночку, а 9 (24%) самолетов взяты незаконно.
По сравнению с контрольными случаями происшествий, случаи самоубийств связаны с более молодыми пилотами, имели более серьезные повреждения самолета, чаще происходили вдали от аэропорта. Вероятность самоубийства в авиакатастрофах с участием пилотов моложе 40 лет была в пять раз выше, чем в авиакатастрофах с участием пилотов 40 лет и старше. Катастрофы за пределами аэропорта были более чем в 15 раз более вероятными, чем те, что происходили в аэропорту.
В венерическом диспансере города Нуук (Гренландия) работали доктор Гаральд Мой и медсестра Эллен Клейст. Однажды в их заведении появился неразговорчивый капитан рыболовецкого траулера с характерными симптомами гонореи. Капитан находился в море три месяца подробнее
Шнобелевская премия - 1992 - мир
Премия 1992 года за мир - Дерил Гейтс, начальник полиции Лос-Анджелеса, за новый способ объединять людей и масштабную операцию «Молот» по уничтожению уличных банд (в основном негров и мексиканцев), на её пике за 2 дня за решётку попало почти 1500 человек подробнее